Terve inimese katkine kõht

Suured mehed on ikka läinud ajalukku kuldsete tsitaatidega. Mõni aeg tagasi ilmunud asepresidendi mõtted on nagu loodud provokatiivseks sissejuhatuseks tervishoiuökonoomikasse. 

Asepresident: „Põhjus on lihtne [miks arstid Belgias naeratavad]. Belgias konkureerivad tervishoiuasutused patsiendi pärast. Patsient ja tema rahuolu on neile ülimalt tähtis. Pole üldse oluline, kes sa oled, mis on sinu amet või kas sul on tutvusi, arstile on see jumala ükskõik. Peaasi, et sa tuled. Ja et sa tuled järgmine kord veel, ja järgmine kord – ikka samasse kohta.“

Peaaegu. Selles seisneb tõesti Adam Smithi „nähtamatu käe“ fenomen, et teenusepakkuja peab oma (piiramatute materiaalsete) vajaduste rahuldamiseks ka kliendi õnnelikuks tegema. Ikka selleks, et klient ka edaspidi oma raha temale tooks. Kui vaba konkurents hoiab hinnad kontrolli all ja kui klient oskab adekvaatselt hinnata kauba või teenuse kvaliteeti, siis ongi hästi.

Ja asepresident jätkab: „Kirurg ei saa olla kirurg, kui ta opereerib ühe korra aastas. Kellelegi ei tule seejuures mõtet, et selleks et kirurg rohkem opereerida saaks, võiks ta tervete inimeste kõhtusid lahti lõigata.“

Kui see ainult nii oleks! Kirurgi praktika vajaduses ei kahtle keegi. Aga selles teises väites ei saa kahjuks päris kindel olla. Eriti terendava streigi valguses. Kahjuks on elu näidanud, et raha põhiomadus – seda on alati vähe – viib pahatihti ka vandunud arstid „tervete inimeste kõhtusid lahti lõikama.“ Ja enam-vähem terve inimene ei tarvitse sellest vähemalt esialgu aru saada. Maksab arve ära ja läheb samasse kohta tagasi, sest naeratus oli nii võluv.

Just see „informatsiooni asümmeetria“ probleem oli oluline põhjus, miks tervishoiuökonoomika eraldus efektiivse vabaturu ökonoomikast juba 50 aastat tagasi. Sest ka arstid on inimesed, kes ei tarvitse alati suuta lahendada paratamatut konflikti oma isiklike piiramatute ärihuvide ja patsiendi meditsiiniliselt põhjendatud vajaduste vahel patsiendi hüvanguks.

Kes on süüdi arsti palgas?

(Ilmunud ka Eesti Ekspressis 27.9.2012, samal teemal ka Delfis 10.1.2007)

Raha on alati vähe. Selle kurva tõsiasja kordamine võib tunduda tüütu, kuid mõnikord tuleb ka lihtsaid asju uuesti meelde tuletada. Meie riigis on raha absoluutne hulk, mida võime aasta jooksul kulutada, piiratud sellesama aasta jooksul siin loodud lisandväärtusega ehk teenitud palga- ja kapitalituluga. (See mudel on mõningane lihtsustus, kuid teenib oma eesmärki.) Loodav lisandväärtus on omakorda piiratud meie kollektiivse võimega muundada tootmissisendeid kellelegi kasulikeks kaupadeks ja teenusteks. Ja kuna selle muundamisprotsessi efektiivsus areneb vaevaliselt, siis saab meil homme olema raha ehk mõnevõrra rohkem kui täna, aga mitte oluliselt.  See on objektiivne paratamatus, sest üle oma varju ikka ei hüppa.

Majandusõpikud hiilivad kahjuks selle kahetsusväärse paratamatuse selgest sõnastamisest kõrvale.  Seal heietatakse küll mingist ressursside piiratusest ja vajaduste lõpmatusest, kuid kõige olulisema jätab see keerutamine varju. Nii et fakt jääb faktiks – raha on alati vähe ja üleöö seda kuhjaga kuskilt juurde ei tule. Absoluutselt.

Raha on alati vähe ka suhteliselt, aga see on juba subjektiivne paratamatus. Päästjad ja politseinikud, õpetajad ja kultuuritöötajad, doktorid ja kandidaadid ning muidugi arstid-õed-hooldajad on oma palgaga krooniliselt rahulolematud. Ja kui nad nõustuksid eelneva mõttekäiguga, siis möönaksid nad ehk isegi, et nende palk tundub neile väike eelkõige kellegi teise suhtes. Kellegi sellise suhtes, kelle elustandardiga peavad nad kohaseks enda oma võrrelda. Kellegi suhtes, kes määrab nende jaoks „lati kõrguse“.

Muidugi on meie kõigi palk väga väike ka põhjanaabrite suhtes, aga see on meie saatus ja jääb meid saatma veel pikkadeks aastateks. Eelkõige häirib siiski ilmselt see, et nende palk ei kindlusta neile MEIE ühiskonnas oma ametile väärilist positsiooni. Suhteliselt.

Mis siis teha? Suhetega on õnneks nii, et need on inimeste endi korraldada. Ka palgasuhted, ja palgaküsimuses jaguneb inimkond suures plaanis kaheks. Need, kes määravad oma palga endale ise, vastavalt sellele, kui väärikaks nad oma positsiooni ühiskonnas peavad. Ja need, kellel seda voli ei ole, vaid peavad leppima turul pakutuga. Esimesse klassi kuuluvad suurfirmade tippjuhid ja rahvaasemikud (vt EE 12.4.2012), teise jällegi erasektori lihtsad palgasaajad.

Meid huvitavad ametid aga jäävad kuhugi kahe vahepeale. Individuaalselt teenib igaüks muidugi kes kuidas, aga kamba peale kokku saavad päästjad–õed–õpetajad teenida just niipalju, kui Eesti rahvas on otsustanud nende poolt pakutavate (kollektiivselt tarbitavate) teenuste heaks oma kõhu kõrvalt ohverdada. Selle ühiskondliku kokkuleppe ehk arsti suhtelise palga, nii nagu ka enda suhtelise palga, vormistavadki seadusteks parlamentäärid.

Teisisõnu on küsimus selles, kui palju oleme nõus oma teenitavast tulust loovutama maksudena riigile, et selle eest siis julgeolekut, haridust ja tervishoidu tarbida. Konkreetselt tervishoiu puhul on see Eestis napp 4% ja näiteks paljukiidetud Belgias tubli 7% SKPst. Selline on olnud meie sotsiaalne valik, milles on rohkem või vähem teadlikult osalenud ka meie arstid ja õpetajad, kes moodustavad valijaskonnast pea kümnendiku.

Niimoodi asjadele vaadates on raske nõustuda hinnanguga, et meie tervishoid on alarahastatud – ise tegime. Maavälised jõud meie tervishoiu rahastamist ei pärsi ning kadedust tekitavate naaberriikide eeskuju suunab pigem sotsiaalvaldkonna suuremale tähtsustamisele.

Kuskil pole siiski öeldud, kui palju tervishoidu ühiselt rahastama peab ja samuti pole kuskil öeldud, et tervishoidu üldse riiklikult rahastama peab. Ja kuigi erinevad rahvusvahelised organisatsioonid on delikaatselt vihjanud meie ravikindlustamata isikute suurele hulgale ja omaosaluse rõhuvale koormale vaesema rahva õlgadel, on ka see meie endi sotsiaalne valik. Nii et üks ja ilmselt kõige reaalsem võimalus arstide palga kiireks tõstmiseks on vähendada solidaarsust veelgi – vähem teenust tagab kõrgemad palgad olemasoleva eelarve piires. „Sisemiste ressursside“ arvelt suurt pilti ei muuda.

                                                                                                                                                                                                                      

Päevapoliitikasse tagasi tulles tundub õigus olevat nendel, kes streiki poliitiliseks ja sedamööda „rahvavaenulikuks“ peavad – valimised on läbi ja uuteni on aega. Paradoksaalsel kombel viib aga see esmapilgul ehk küünilisena tunduv juriidiline tõdemus meid vastusele hoopis lähemale. Vaatamata asjaolule, et Einstein ei saanud aru USA tulumaksusüsteemist, teadis ta hästi, et probleemi lahendus ei peitu tihtipeale mitte samal tasandil, kus probleem ennast ilmutab. Ka arsti palk, täpsemalt küll tervishoiu kollektiivne rahastamine, otsustatakse sisuliselt hoopis mujal kui palgaläbirääkimistel konkreetse tööandjaga. Ehk siis kuni uute valimisteni Toompeal. Pärast seda on pall jälle ärimeeste ja ametnike, kohtunike ja luuletajate, näitlejate ja advokaatide, arstide ja õpetajate ning kõigi teiste kodanike käes.

Kuna vähemalt formaalselt pole põhjust kahelda Toompea tegutsemises vastavalt demokraatlikult saadud mandaadile, siis tuleb arstidel–õpetajatel–päästjatel koos kõigi ülejäänud valijatega endale otsa vaadata ja tunnistada, et oleme eelistanud individuaalset leiva–riiete–autode tarbimist sisejulgeolekule, haridusele ja tervishoiule. Meie suhtelist vaesust arvestades on see olnud loomulik, kuid vabade ühiskondade evolutsiooniline areng on näidanud, et jõukuse kasvades eelistused muutuvad.

Aga moraalses plaanis ei tohiks vähemalt Toompeal arstidele küll etteheiteid olla. Kogu Skandinaavias teenivad nii arstid kui ka ülikooliprofessorid rahvasaadikutega võrdset palka. Avalik nurisemine kahekordse keskmise palga üle tundub kohatuna igas ühiskonnas, aga puhta südametunnistusega võiksid arstid nõuda kõigi doktorite palkade võrdsustamist rahvaasemike omaga. Valitsusliidu programm mainib Põhjamaid väärt eeskujuna kümnel korral.

Naerata ometi

Eilses Päevalehes kurdab üks emapalga pealt maha võetav paljulapseline ajakirjanik, et „laps on sünnist saati lasteaiajärjekorras, aga ees on ikka veel sadakond last. Noh, eralasteaia loomulikult leidsin, see maksab 300 eurot kuus (Tallinn maksab küll lastehoiutoetust kuni 107€ kuus)“. Jne. Ühesõnaga üks lõputu hala, kuidas Eestis on lastega võimatu elada ja sellepärast me kohe välja suremegi.

Õnneks on kohe samal leheküljel vastukaaluks ka midagi konstruktiivset ja isiklikku vastutust meelde tuletavat, kuigi veidi teisel teemal. Nimelt kirjutab üks asepresident nii. 

„Kaheksa aastat olen elanud Belgias. Mind ja minu abikaasat on teenindanud Belgia arstid ja tervishoiuasutused. Ja siin on patsient väga-väga teretulnud. Suhtumine on hoopis teine … Kui keegi sooviks algatada liikumise muuta Eesti tervishoid praegusest patsiendikesksemaks, oleksin valmis talle mõningaid ideid pakkuma.“

Nüüd kõrvalepõige Tervise arengu instituudi tervishoiutöötajate palgauuringule, kust selgub, et mullu märtsis teenisid näiteks hooldusõed ambulatoorsetes taastusraviasutustes u 320 eurot puhtalt kätte. Keskmiselt, koos kõigi lisatasudega. Personaalselt muidugi kes kuidas.

Loomulikult ei tule ühelgi endast lugupidaval fertiilses eas naisterahval pähe hakata hooldusõeks. Aga asepresidendi väärt nõu kuluks veel viimaseid päevi rahandusministeeriumi majas tegutsevale asekantsler Tanel Rossile marjaks ära. Kuidas ikkagi panna sellise palgaga inimene, kelle töö on raske nii füüsiliselt kui emotsionaalselt, naeratama. Ehk aitab vastust leida ka tänaõhtune film.

Ühe vihje andis asepresident siiski juba eilses lehes: „Kui ma loen ja kuulen üleskutseid, mis kutsuvad arste mässule, siis panen tähele, et neid esitab mõni inimene, kes on viimase kahekümne aasta jooksul alati, kõikjal ja kõiges ebaõnnestunud. Selline inimene vihkab kõike, oma kolleege, asutust, kus ta töötab, ja eriti muidugi Eesti Vabariiki. Tema motiiv pole kindlasti võitlus oma kolleegide huvide eest.“